Abstract Objective To review notification of incidents that occurred during the COVID-19 pandemic. Methods This is a cross-sectional, exploratory descriptive quantitative study. A total of 1,466 notifications to risk management of a private hospital were analyzed from September 2020 to September 2021. Descriptive statistical analysis was used, applying Pearson’s chi-square test or the likelihood ratio test. The margin of error used was 5%. Results Communication failure (358 - 24.5%), probe and catheter use failure (232 - 15.9%) and article and equipment use failure (132 - 9.1%) were identified as prevalent incidents. The notifiable circumstance totaled 55.9% of reports, and, of these, 33.4% were communication failure. Adverse events were 416 (28.6%), and fall was related to mild damage (43.9%), health care-associated infections, to moderate harm (31%), and medication use failure (50%), to severe harm and death. Conclusion Communication failure was the most reported risk circumstance, followed by medication use failure as an adverse event with severe harm. The nursing unit showed the possibility of a greater number of adverse events, while in Intensive Care Units, the degree of harm from adverse events was higher.

Resumen Objetivo Analizar las notificaciones de incidentes ocurridos durante la pandemia de COVID-19. Métodos Estudio con diseño transversal de enfoque cuantitativo del tipo descriptivo exploratorio. Se analizaron 1.466 notificaciones de la gestión de riesgo de un hospital privado, en el período de septiembre de 2020 a septiembre de 2021. Se utilizó el análisis estadístico descriptivo, aplicando la prueba χ2 de Pearson o la prueba de razón de verosimilitud. El margen de error utilizado fue del 5 %. Resultados Se identificaron como incidentes prevalentes la falla en la comunicación (358 - 24,5 %), falla en el uso de sondas y de catéteres (232 – 15,9 %) y falla en el uso de artículos y equipos (132 – 9,1 %). Las circunstancias que pueden ser notificadas totalizaron (55,9 %) de los relatos y, entre ellas, (33,4 %) era una falla en la comunicación. Los eventos adversos totalizaron 416 (28,6 %) y la disminución estuvo relacionada con el daño leve (43,9 %); infección relacionada con la atención a la salud al daño moderado (31 %) y a la falla al usar medicamentos (50 %) como daño grave y defunción. Conclusión La falla en la comunicación fue la circunstancia de riesgo más notificada, seguida de falla al usar medicamentos como evento adverso con daño grave. La unidad de enfermería evidenció la posibilidad de un número más elevado de eventos adversos; mientras que en las unidades de terapia intensiva el grado de daño de los eventos adversos fue superior.

Resumo Objetivo Analisar as notificações de incidentes ocorridos durante a pandemia de COVID-19. Métodos Estudo com delineamento transversal de abordagem quantitativa do tipo descritivo exploratório. Foram analisadas 1.466 notificações à gerência de risco de um hospital privado, no período de setembro de 2020 a setembro de 2021. Utilizou-se a análise estatística descritiva, aplicando o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste da Razão de Verossimilhança. A margem de erro utilizada foi de 5%. Resultados Identificou-se como incidentes prevalentes a falha na comunicação (358 - 24,5%), falha no uso de sondas e cateteres (232 – 15,9%) e falha no uso de artigos e equipamentos (132 – 9,1%). A circunstância notificável totalizou (55,9%) dos relatos e destas, (33,4%) eram falha na comunicação. Os eventos adversos foram em número de 416 (28,6%) e a queda esteve relacionada a dano leve (43,9%); Infecção relacionada à assistência à saúde ao dano moderado (31%) e a falha no uso de medicamentos a (50%) como dano grave e óbito. Conclusão Falha na comunicação foi a circunstância de risco mais notificada, seguida de falha no uso de medicamentos como evento adverso com dano grave. A unidade de enfermaria evidenciou a possibilidade de maior número de eventos adversos; enquanto que nas unidades de terapia intensiva o grau de dano dos eventos adversos foi superior.

ABSTRACT Objective: To analyze the usability of two infusion pump models in a Pediatric Intensive Care Unit. Method: This is a cross-sectional study of exploratory descriptive quantitative approach. A task was carried out in a controlled environment using infusion pump with 72 nursing staff members from August to September 2018. The Methodological Guideline for Medical Care Equipment Assessment Studies and the quality model proposed by NBR ISO/IEC 9126-1 were followed. Descriptive statistical analysis was used applying Fisher’s exact test, binomial test and Mann-Whitney test. Results: 91.7% of tasks were completed. The infusion pump-2 model was associated (p < 0.001) with operationalization, tasks accomplished with non-conformities, use of a manual calculator (measure effectiveness) and task accomplishment time (measure efficiency). Conclusion: Efficacy and efficiency measures can evidence a better context of usability of IPs and identify interaction failures with the nursing staff to be improved in care practice.

RESUMEN Objetivo: Analizar la usabilidad de dos modelos de bombas de infusión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Método: Estudio transversal con abordaje descriptivo exploratorio cuantitativo. Se realizó una tarea en ambiente controlado utilizando la bomba de infusión con 72 integrantes del equipo de enfermería de agosto a septiembre de 2018. Como base, se siguió la guía metodológica para los estudios de evaluación de Equipos de Asistencia Médica y el modelo de calidad en uso propuesto por NBR ISO/IEC 9126-1 Se utilizó análisis estadístico descriptivo, aplicando Test Exacto de Fisher, Test Binomial y Test de Mann-Whitney. Resultados: Hubo 91,7% de tareas completadas. El modelo de bomba de infusión-2 se asoció (p <0,001) con la operatividad, las tareas cumplidas con no conformidades, el uso de la calculadora manual (medida de efectividad) y el tiempo para completar la tarea (medida de eficiencia). Conclusión: Las medidas de eficacia y eficiencia pueden mostrar un mejor contexto de usabilidad de las bombas de infusión e identificar fallas de interacción con el equipo de enfermería para mejorar en la práctica asistencial.

RESUMO Objetivo: Analisar a usabilidade de dois modelos de bomba de infusão em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Método: Estudo com delineamento transversal de abordagem quantitativa do tipo descritivo exploratório. Realizou-se em um ambiente controlado uma tarefa utilizando a bomba de infusão com 72 integrantes da equipe de enfermagem no período de agosto a setembro de 2018. Como base, seguiu-se a diretriz metodológica para estudos de avaliação de Equipamentos Médicos-Assistenciais e o modelo de qualidade em uso proposto pela NBR ISO/IEC 9126-1. Utilizou-se a análise estatística descritiva, aplicando o Teste Exato de Fisher, o Teste Binomial e o Teste de Mann-Whitney. Resultados: Constataram-se 91,7% de tarefas cumpridas. O modelo da bomba de infusão-2 apresentou associação (p < 0,001) com a operacionalização, tarefas cumpridas com não conformidades, uso da calculadora manual (medida eficácia) e o tempo para cumprir a tarefa (medida eficiência). Conclusão: Medidas de eficácia e eficiência podem evidenciar um melhor contexto de usabilidade de bombas de infusão e identificar falhas de interação com a equipe de enfermagem a serem aprimoradas na prática assistencial.

Objective: to report the experience of the executing nurses of the hospital infection control committee, in a public hospital, in the combat of the new coronavirus. Method: This is an experience report on prevention and control measures against the new coronavirus in light of the recommendations of the National Health Surveillance Agency, carried out from March to May 2020. Results: changes in practices, standards and routines are evident throughout the health care team aimed at the quality and safety of patient care, as well as the protection of health services workers. Conclusion: the current scenario required the hospital infection control committee to develop competencies and actions to confront the new coronavirus and to implement a contingency plan in the hospital environment. The co-participation of the interdisciplinary team was fundamental for the realization of the new work process in face of the pandemic.

Objetivo: relatar la experiencia de las enfermeras ejecutoras del comité de control de infecciones hospitalarias, en un hospital público, en la lucha contra el nuevo coronavirus. Método: Se trata de un relato de la experiencia sobre las medidas de prevención y control del nuevo coronavirus a la luz de las recomendaciones de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, realizado de marzo a mayo de 2020. Resultados: son evidentes los cambios en las prácticas, normas y rutinas en todo el equipo de atención de la salud con miras a la calidad y la seguridad de la atención al paciente, así como la protección de los trabajadores de la salud. Conclusión: el escenario actual ha requerido que el comité de control de infecciones hospitalarias desarrolle competencias y acciones para enfrentar el nuevo coronavirus e implementar un plan de contingencia en el ambiente hospitalario. La coparticipación del equipo interdisciplinario fue fundamental para la puesta en marcha del nuevo proceso de trabajo ante la pandemia.

Objetivo: relatar a experiência vivenciada por enfermeiros executores da comissão de controle de infecção hospitalar, em um hospital público, no combate ao novo coronavírus. Método: trata-se de um relato de experiência sobre as medidas de prevenção e controle ao novo coronavírus à luz das recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, realizado no período de março a maio de 2020. Resultados: evidenciam-se mudanças de práticas, normas e rotinas por toda a equipe de saúde que visam a qualidade e segurança da assistência à saúde ao paciente, bem como a proteção aos trabalhadores dos serviços de saúde. Conclusão: o cenário atual exigiu da comissão de controle de infecção hospitalar desenvolver competências e ações para o enfrentamento do novo coronavírus e a implementação de um plano de contingência no ambiente hospitalar. A coparticipação da equipe interdisciplinar foi fundamental para efetivação do novo processo de trabalho frente à pandemia.

Marco contextual: La primera directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia recomienda la estandarización del contenido de los coches de emergencia para agilizar la atención al enfermo en paragem cardiorrespiratoria (PCR). Objetivo: Analizar la estandarización de medicamentos de los automóviles de emergencia de 5 hospitales públicos em el noreste de Brasil según la primera Directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia de la Sociedad Brasileña de Cardiología. Metodología: Estudio transversal, descriptivo, con abordaje cuantitativo en 44 coches de emergencia, analizados en el período de agosto de 2015 a enero de 2016, presentados en frecuencia absoluta y relativa. Resultados: La falta de medicamentos estandarizados recomendados, así como validez superada en todos los niveles de prioridad. Los medicamentos potencialmente peligrosos no estandarizados y con validez superada estaban presentes. Conclusión: Las no conformidades en la estandarización de medicamentos fueron evidenciadas en todos los coches de emergencia estudiados; lo que puede favorecer la aparición de acontecimientos adversos graves que tienen impacto en la vida del paciente.

Enquadramento: A primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência recomenda a padronização do conteúdo dos carros de emergência a fim de agilizar o atendimento ao doente em paragem cardiorrespiratória (PCR). Objetivo: Analisar a padronização de fármacos dos carros de emergência de 5 hospitais públicos no nordeste do Brasil, segundo a primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Metodologia: Estudo transversal, descritivo, com abordagem quantitativa, em 44 carros de emergência, analisados no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016, apresentados em frequência absoluta e relativa. Resultados: Houve falta de fármacos padronizados recomendados, como também validades ultrapassadas em todos os níveis de prioridade. Fármacos potencialmente perigosos não padronizados e com validade ultrapassada estavam presentes. Conclusão: As não conformidades na padronização de fármacos foi evidenciada em todos os carros de emergência estudados; o que pode favorecer a ocorrência de eventos adversos graves que têm impacto na vida do doente.

Background: The first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Guideline recommends the standardizing of the content of emergency trolleys to expedite healthcare to the patient in cardio-respiratory arrest (CRA). Objective: To assess the standardization of drugs in emergency trolleys of 5 public hospitals in northeastern Brazil, according to the first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Guideline of the Brazilian Society of Cardiology. Methodology: Cross-sectional, descriptive study with a quantitative approach in 44 emergency trolleys, analyzed from August 2015 to January 2016, presented in absolute and relative frequency. Results: There was a shortage of recommended standardized drugs as well as expired validities at all priority levels. Non-standardized potentially dangerous drugs with expired validity were present. Conclusion: The nonconformities in the standardization of drugs were evidenced in all assessed emergency trolleys, which may promote the occurrence of serious adverse events that have an impact on the patient's life.